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據說灌腸危險、輸液危險、吃藥也危險……那到底怎么退燒?
作者:   來源:醫學界   發布時間:2021-05-13   點擊:41

 今天門診結束后,跟門診的實習生問道,


  “楊老師,剛才有個孩子發熱才38.4℃,為什么你就讓家長給他口服退熱藥?不是說一定要到38.5℃以上再退熱的嗎?”

  “觀察得很仔細啊,那剛才孩子的病情你還記得嗎?”

  “記得一些,男孩,8歲,發熱2天,體溫波動在38~38.6℃之間,有頭疼、咳嗽,在家口服退熱藥物治療,體溫能下降至正常,熱退后頭疼緩解,但隔4~6小時就會復發。”

  “嗯,我給你補充下,患兒就診時還有精神疲軟,略顯萎靡的狀況。好了,現在離去食堂有點時間,我們邊走邊說關于這個發熱處理。”
首先我們聊一下發熱的概念。

  “這個我知道,診斷書都寫著……”

  發熱分為低熱、中度發熱、高熱和超高熱。低熱為37.3—38.0℃,中度發熱為38.1—39.0℃,高熱為39.1—41.0℃,超高熱>41.1℃。

  “非常好,但是我們坐門診的時候,這個分度就不一定要講給病人聽。

  因為門診病人不一定每一個都具備醫學知識,當你跟 ta 說:你家孩子是低熱,或者是中度發熱的時候,不僅會造成病人的困惑,而且很有可能造成病人家屬對孩子疾病的錯誤判斷,對于之后的診治都會埋下隱患。

  因此,門診我們就很干脆地判斷并告訴孩子的家長,你孩子‘發熱’或‘不發熱’就OK了。當然我們心里還是要清楚發熱的分度,因為這個對疾病診斷、病情轉歸的判斷都是非常有用的。”

  接下來我們談一談發熱的“嚴重性”。

  “楊老師,你是指“燒壞腦子”嗎?”

  “哈哈,我倒不是說這個,不過你說的情況也是有可能的噢。”

  “???”

  “但是這個腦子壞掉是有條件限制的。而這個限制就是我們之前說的發熱分類。

  一般來說當發熱達到了超高熱,而且是超過42℃以上的超高熱,可導致腦細胞蛋白質發生不可逆的高溫變性,進而發生我們說的‘腦子燒壞了’。

  但是在一般的兒內科疾病中很少會出現這么高的發熱情況。”

  那社會上為什么會流傳著“腦子燒壞掉”的傳說呢?

  “那是因為發熱只是疾病的其中一個癥狀。雖然有些患兒的體溫沒有達到42℃,但是 ta 自身的原發病卻直接累及大腦而使腦實質本身遭受破壞。比如腦炎、腦膜炎、復雜性熱性驚厥等。

  所以基本上,‘發熱’就是個背鍋俠。”

  “噢噢,明白了,那你說的嚴重性是指什么呢?”

  “我說的嚴重性是指‘發熱’這個癥狀對于患兒家屬來說是很嚴重表現,甚至在很多患兒家屬的認識中存在著‘發熱就是一個疾病’這樣一個誤區。

  但是對于我們醫生來說,發熱只是一個癥狀,我們要通過詢問、檢查去找到發熱背后的病因,治療原發病才是王道。

  但這樣的話,醫患雙方對待 ‘發熱’的態度可能就會存在一定的不協調性。

  所以要認識到‘發熱’對于患兒家屬,是一件‘很嚴重’的事情,而不能隨隨便便一句‘這發熱沒事的’或者‘這點體溫不用管它’就把人家打發了。這樣不僅不能緩解患兒家長們的焦慮心理,而且也會為后續治療埋下隱患。”

  了解了發熱的“嚴重性”,下面我們說下發熱的處理。

  “首先是時機的選擇。

  雖然很多病人存在‘發熱就是一個疾病’這樣一個誤區,對于他們來說一有發熱就必須馬上退熱,刻不容緩。但是對于我們來說退熱主要的目的是為了讓發熱的孩子舒服一點,對于疾病本身并沒有多大影響,適當的低熱反而對一些孩子的病情是有利的。

  因此,選擇一個合適的溫度進行退熱就至關重要了。于是這個時候,38.5℃退熱法就孕育而生了。

  其實我們的診斷書、兒科書、藥理書都沒有規定到底多少度才開始用退熱藥物,于是造成了東邊醫院38℃退熱,西邊醫院39℃退熱的混亂局面。后來可能有大佬覺得這樣不行,于是開了個會,最后定了兒童肛溫 ≥ 39.0℃ (口溫 38.5℃,腋溫 38.2℃)[1]使用退熱藥物這么一個規定。

  但是這個規定也不是絕對的,如果孩子因發熱出現不舒適、情緒低落,也可使用藥物退熱。因此這個退熱的時機選擇還是要根據每個孩子的情況,因人而異。

  比如你剛才問的這個孩子,發熱導致他精神疲軟,特別難受。因此我綜合考慮并沒有等到38.5℃后再退熱,而是提前做了退熱處理。”

  “哦,原來如此!”

  “其次是退熱的具體方法,退熱的方式主要分藥物降溫跟物理降溫兩大類。”

  1 藥物降溫,你肯定很熟悉了,目前世界衛生組織(WHO)和世界各國權威機構對全球兒童推薦的退熱藥物只有兩種:對乙酰氨基酚和布洛芬。

  ≥2月齡兒童,推薦口服對乙酰氨基酚;≥6月齡兒童,推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬。

  布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似,對乙酰氨基酚有栓劑,對于口服不便的孩子更加方便。

  至于對乙酰氨基酚與布洛芬交替使用的方法,目前最新的指南表示是不推薦的。因為不能改善舒適度,但對于交替使用的降溫效果還是肯定的[1]。

  因此一般情況下我們也不對患兒家屬做推薦。但對于單種藥物降溫的確困難的患兒,并且反復頻繁高溫,我覺得還是可以適當使用交替療法。

  至于糖皮質激素直接拿來用作退熱處理并不合適,現在越來越少的醫生會這樣做了。

  如果是已經在輸液的高熱患兒,適當加大液體量,也會有些幫助。

  2 物理降溫包括:冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴、洗溫水澡、退熱貼。

  冰敷比較適合高熱不退的患兒,特別是退熱藥物使用后,仍然持續高熱不退的患兒。但是,一定要注意冰塊不能直接接觸皮膚,防止凍傷。不過這個方法我們在門診并不推薦給家長,因為并不是所有的發熱孩子都適合冰敷,這算是住院時的一種退熱方法。

  另外酒精、冰水擦浴也是如此,對于兒童家長我們不能作為推薦使用。

  至于溫水擦浴,這個以前比較提倡,后來研究發現雖然和退熱藥物聯用有更好的效果,但是會明顯增加患兒不適感,比如寒戰、雞皮疙瘩、哭鬧等[1],因此最新的指南是不推薦的。

  但是實際門診工作中,我有時候還是會跟那些反復體溫不退,且特別焦慮的家長們提到這個方法。同時,也會告知其擦拭部位要準確,比如頸部、腋窩、腹溝股這些有大動脈的部位,而不是擦胸前后背。這樣會減少雞皮疙瘩、寒戰的發生。另外動作要輕柔,因為的確有些家長特別實在,為了讓孩子快點退熱就拼命地擦,換誰誰都受不了。

  洗溫水澡倒是一個不錯的辦法,孩子都喜歡。就是如果孩子由老人撫養的話,可能需要費些口舌說服他們。另外就是要告知洗完澡以后一定要給孩子擦干水,并注意環境溫度。

  還有退熱貼,這個特別流行,在門診經??吹揭慌虐l熱的孩子每個頭上都貼一個。我估計家長還是怕腦子燒壞了,貼一個心里特別踏實。實際上,退熱貼降溫效果有限,部分患兒還會感覺不舒服甚至過敏,所以不作為推薦使用。當然如果孩子自己覺得不難受,就讓 ta 貼著也沒事,沒必要苦大仇深地讓家長拿下來。

  “那可以灌腸嗎?我看我老家很流行這個。”

  “這個我是反對的,主要還是因為藥物的危險性和不確定性。我見過不少人是拿氨基比林、賴氨基比林等水楊酸類去灌腸的,但這些藥物因為肝毒性、腎毒性太大對于兒童都是禁用的,更不要說拿來灌腸了。

  除了毒性大以外,還容易有過敏、腸道潰瘍出血、穿孔、菌群失調的可能。因此,拿危害這么大的操作去退熱是不可取的。就算或許有人一灌腸就好了的例子,但是這種危害一旦發生可能就是一個家庭的毀滅性災難。”

  禁忌這么多,那退熱方法豈不是很少?

  給孩子退熱,要符合安全、舒適、有效的原則。

  但對于我們來說退燒的目的是提高患兒的舒適度,真正要處理好的是引起發熱的病因。我們要理解孩子發熱時家屬的焦慮,卻又不能被他們帶偏了。但這么多年臨床下來發現,如果上面都掌握了,倒也能應對自如。

  關鍵還是在于跟焦慮的家長們的溝通上,溝通得好,治療順利,發熱不是事;溝通不好,患兒發熱你頭疼。”

  好了,講了這么多,給你總結下:

  1、發熱是一個癥狀,是我們尋找疾病原因的線索;

  2、要認識到發熱對于患兒家屬來說,是一個嚴重事情,會帶來嚴重的焦慮;

  3、退熱的目的是為了提高患兒的舒適度;

  4、退熱的時機雖然有38.5℃標準法,但每個孩子都是獨立的個體,要做到因人而異;

  5、退熱的方式有很多,但是原則肯定是安全、舒適、有效,這個是底線也是紅線;

  6、跟患兒家屬的溝通非常重要,特別是反復發熱的患兒;

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